病患權利
病患權利
l 病患應受到尊重、關心並具有尊嚴。
l 病患有權在設施內免受污辱和騷擾。
l 病患應具有隱私權。
l 病患披露和記錄應視為機密對待，且病患應有機會批准或拒絕此等資訊之公佈，除非屬法律要求之情形。
l 應就病患所知的程度，向其提供有關其診斷、評估、治療和預後的完整資訊。如果醫學上不建議向病患提供此類資訊，此資訊將提供給病患指定之人員或合法授權人員。
l 病患有機會參與決定其醫療保健相關事項，除非此類參與出於醫療原因而不適合。
l 病患有權獲知設施內可為其提供的服務。
l 如有需要，病患有權獲知下班後及緊急護理的相關規定。
l 病患有權瞭解設施內的服務費規定。
l 病患有權獲知病患行為及責任規定。
l 病患有權拒絕參與實驗研究。
l 病患有權獲知向其提供護理之醫療保健專業人員的認證資訊。
l 如果可以選擇其他合資格提供者，病患有權變更其提供者。
l 病患可就其依據州和聯邦法規獲得的護理及/或服務提出建議、投訴及/或申訴。
病患責任
l 病患須盡力提供有關其健康狀態的完整準確資訊：所服用的藥物，包括非處方藥品和膳食補充劑；以及任何已知的過敏或敏感情形。
l 病患應遵循其提供者出具的治療計畫。
l 病患必須提供一位責任成人負責將其從家中送到設施內，並在其提供者要求之的情形下於在術後 24 小時內陪同病患。
l 病患應對設施工作人員予以配合，如有不明白指示及程序之情形，應提出問題。
l 病患應對其保險計畫不涵蓋的任何費用承擔個人財務責任。病患從其保險公司收到直接付款後，應在收到此付款後 10 日內向我們提交付款。
l 病患須尊重所有醫療保健提供者、輔助員工及其他病患。
預先指示
River Valley 門診手術中心的政策是不遵循「不施行心肺復蘇術」(DNR) 指示。
即便如此，如果您有預先指示，亦請向我們提供副本，以便我們將其加入您的設施記錄中。如果您此刻並無預先指示，但希望為此提供該資訊，請讓我們知悉。我們很樂意就您康乃迪克州醫療授權書及和生前遺囑提供必要的表格和事實說明書。本活夾頁背面也有本文件之副本。
陪護及合格成人相關知識
本人知悉 River Valley 門診手術中心具有下列要求：
1. 本人在手術後不得自行駕車回家。
2. 本人術後須在中心擁有陪護人，此陪護人將駕車送本人回家。
3. 本人在術後應由一名責任成人 24 小時陪護。
本人理解，本人有責任在抵達中心接受手術之前，事先做好此類安排。本人理解，如本人抵達之前尚未做好此類安排，本人的手術將被取消。
透過語音郵件/答錄機留言之准許
本人准許 River Valley 門診手術中心的工作人員透過本人向外科醫師提供的聯絡電話號碼，向本人的語音郵件/答錄機留言。本人理解，此資訊可能包含（但不限於）本人手術的術前指導，以及術後關於本人狀況之跟進來電。
*必須包含病患簽名，除非病患是年齡未滿 18 歲的未成年人或因其他原因而無法簽名。
醫師所有權
下列醫師及實體對本設施具所有權：
- Jerilyn Allen 醫師
- Nicole Arcand 醫師
- David Boisoneau 醫師
- Pamela Connors 醫師
- Darren Courtright 醫師
- William Culviner 醫師
- Frank Dellacono 醫師
- Steven Green 醫師
- Gregory Lesnik 醫師
- Richard Martin 醫師
- John Pagnozzi 醫師
- Stephen Rouse 醫師
- Shri Verma 醫師
- Patricia Stuart 醫師
- Merritt Healthcare Holdings
投訴
您可以就您在手術中心的體驗相關疑問或抱怨，聯絡下列人員：
Susan Carocari，RN, BSN, CAPA
管理員
River Valley門診手術中心
(860)859-9948，轉 112
scarocari@rivervalleyasc.com
康乃迪克州公共衛生局
410 Capitol Avenue
Hartford, CT 06134
(860)509-7400
Medicare受益人特派員辦公處
www.cms.hhs.gov/center/ombudsman.asp
保險金的接收
本通知旨在通知您，您今天接受手術後，中心將就設施向您提供的服務向您的保險公司收費。
保險公司處理索賠的流程不盡相同。有些公司會以病患名義將服務款直接付給中心，有些則將款項直接付予病患。
如果您收到保險公司的付款，請立即撥打中心電話：(860) 859-9948。我們會要求您背書支票以轉讓給 River Valley 門診手術中心，並隨「保險金說明」之副本一同遞送給我們。
本人作為病患，承認：
· 本人之保險公司可能因本人今天接受之手術，將設施提供之服務的服務費付給本人
· River Valley門診手術中心保留透過法律手段追索病患扣留之任何付款的權利
本人作為病患，同意如收到本人保險公司的支票，將：
· 立即撥打中心電話 (860) 859-9948
· 背書支票以轉讓給 River Valley 門診手術中心
· 立即將支票連同「保險金說明」之副本一同遞送
病患標籤貼于此處
手術日期：_____________
45 Salem Turnpike, Norwich, CT 06360
財務協定
財務協定：本人同意，在確定付款責任及獲得報銷之必要程度上，中心可能將本人之部分財務及/或醫療記錄披露給負責中心所有或部分收費工作的任何人員或實體，包括但不限於保險公司、醫療保健服務計畫或勞工賠償承運商，以及主管部門可能視為適合出於醫療品質保證/改進及同業互查之目的而查閱醫療記錄的個人。無論是否作為其代理替病患簽字，本人同意，作為對所提供之服務的酬報，即使本人之保險公司拒絕付款，本人亦將單獨負責按中心之常規費率和期限，對中心所有此類服務付款。本人還將負責服務時產生的任何免賠額或共同付款。任何律師或追款公司的收款費也應計入此賬戶中。如病患之賬戶拖欠賬款，本人應支付所有相關律師費及收款開支。本人有責任按法律允許之最高利率，就所有未付餘額向中心支付利息。
保險金轉讓及財務責任 – 在此協定下方簽名，既表示病患/責任成人特此同意不可撤銷地將所有醫療及/或外科手術保險金，包括病患有權獲得的主要醫療保險金，轉讓給 Diagnostic Endoscopy, LLC（中心）及其所有提供商（包括但不限於實驗室和臨床護工），此等保險金包括 Medicare、Medicaid、Champus 及所有其他政府贊助計畫、私人保險及任何其他健康計畫。病患/責任成人瞭解，其可隨時透過書面形式取消向中心的付款請求。 Medicare 僅會為依據 Medicare 法律第 1882(a) 條確定為「合理必要」之服務付款。此外，病患/責任成人還瞭解，其對中心所提供之所有服務負有財務責任。
備註：請仔細閱讀以上協定，確保您在下方簽字之前已理解所有條款和條件。如您不理解，請在簽字之前與工作人員核實相應內容。
________________________________________________ ______________________________
病患/責任成人簽字 日期
________________________________________________ ___________________________________________
病患/責任成人 – 正楷姓名 與病患之關係（如由病患以外之人簽字）
________________________________________________ __________________________________
口譯員（如需）簽字 日期
僅當您願意為自己對其不具法律責任之病患承擔財務責任時，方可填寫此部分。本人作為在下方簽字者，特此證明，本人已接受上述病患之全額財務責任，包括中心及其所有提供者為病患提供之護理/治療，此等提供者包括但不限於：實驗室和臨床護工。本人理解，本人目前對此病患經證實之財務支持不具任何法律責任。本人同時理解，在下方簽字即表明，本人同意對中心為病患提供之護理/治療/服務的所有相關財務費用承擔全部責任。此外，本人證明，本人曾有機會就此事項提出所有相關問題，並獲得充分回覆。請填寫下方所有部分，並在標示處簽字。
姓名：姓_______________________ 名________________________ 中間名縮寫 ___ 社會安全號碼______-______-_______
與病患之關係：__________________________ 家庭電話號碼 (_____)__________________ 出生日期 _______________
地址： _________________________________________ 城市：___________________________ 州：______ 郵遞區號：___________
駕駛執照或其他帶照片的證件號：_______________________________ 證件類型：______________________ 頒發州：________
職業：___________________________ 雇主：________________________ 商業電話號碼 (____)_______________
負責方簽字：___________________________________________________ 日期：____________________________
口譯員（如需）：正楷姓名：____________________________________ 簽字：_________________________ 日期：___________
至我們的病患：
法律要求我們對您受保護的健康資訊保密，並向您發出通知，將我們有關受保護健康資訊的法律職責及隱私權實施條例告知您。
本通知自 2013 年 7 月起生效，要求我們遵守當前有效的隱私權實施條例通知之條款。我們保留變更隱私權實施條例通知，並使新通知規定對我們保有之所有受保護健康資訊生效的權利。我們將發佈修訂版隱私權實施條例通知，您可向本辦公室索取通知之書面副本。
如果您認為自己的隱私權保護受到侵犯，則具有追索權。您有權就本通知或我們辦公室政策和程序的違反情形，向我們辦公室或衛生與人類服務部民權辦公室提出書面投訴。我們決不會因您提出投訴而進行報復。
請透過上述地址聯絡我們，瞭解有關本通知的更多資訊。
如需更多關於 HIPAA 或提出投訴的資訊，請聯絡：
民權辦公室
衛生與人類服務部
收件人：《病人安全法案》
200 Independence Avenue, S.W., Rm. 509F
Washington, DC 20201
(202) 619-0403
TDD 1-800-537-7697
傳真： (202) 619-3818
謝謝！
隱私權實施條例通知
本通知述明您醫療資訊可能的使用及披露方式，以及您查閱此醫療資訊的方法。
請仔細查閱本通知。
本隱私權實施條例通知依據《醫療保險流通與責任法案》(HIPAA) 向您提供。本通知述明我們可能透過哪些方式使用及披露您受保護的健康資訊，用以執行治療、付款或醫療保健作業，以及法律准許或要求的其他目的。通知還述明您在某些情形下可查閱和控制您受保護之健康資訊的權利。您「受保護的健康資訊」是指您的任何書面或口頭健康資訊，包括可用於識別您身份的人口資料。健康資訊由您的醫療保健提供者創建或獲得，與您過往、現在或將來的生理或心理健康或狀況相關。
I. 受保護健康資訊的使用及披露
中心可能出於提供治療、收取治療付款和執行醫療保健作業等目的而使用您受保護的健康資訊。您受保護的健康資訊僅可出於此等目的而使用或披露，除非中心已獲得您的授權，或 HIPAA 隱私法規或州法律另行准許使用或披露。出於本通知中所述之目的而對您受保護的健康資訊之披露可透過書面、口頭或傳真方式作出。
A. 治療。我們將使用及披露您受保護的健康資訊，以提供、配合或管理您的醫療保健和任何相關服務。這包括出於治療目的與第三方協調或管理您的醫療保健。例如，我們可能向藥房披露您受保護的健康資訊以提取處方藥物，向實驗室披露以預定驗血，或向正在您家中為您提供護理之家庭健康機構披露。我們亦可能將受保護的健康資訊披露給其他可能對您進行治療或就您的護理向中心進行諮詢的醫師。在某些情況下，我們還可能將您受保護的健康資訊披露給外部治療提供者，從而實現其他提供者的治療活動。
B. 付款。您受保護的健康資訊將依據需要，用於收取我們所提供之服務的付款。這可能包括與您的醫療保險公司的某些通訊，用以獲得我們所安排的外科手術之批准。例如，我們可能需要向您的醫療保險公司披露資訊，以獲得外科手術的事先批准。我們亦可能向您的保險公司披露健康資訊，以確定您是否有資格獲得保險金，或您的健康計畫中是否涵蓋某一特定服務。為收取服務付款，我們還可能需要向您的保險公司披露您受保護的健康資訊，以證實此類服務之醫療必要性，或應保險公司的要求，用於進行醫療費使用核查。此外，如您的護理涉及其他提供者，我們還可能將病患資訊披露給涉及該護理的提供者，供其付款活動之用。這可能包括向麻醉醫師披露人口統計資訊，以便對其服務付款。
C. 作業。我們可能依據需要，為我們自己的醫療保健作業使用或披露您受保護的健康資訊，以促進本實施條例的作用，為所有病患提供高品質的護理。醫療保健作業包括下列活動：
品質評估及改進活動。
v 員工考核活動。
v 培訓計畫，包括學生、受訓生或執業醫師在監管下接受醫療保健學習的計畫。
v 資格認可、認證、許可或證照審核活動。
v 審核及審計，包括合規性審核、醫療審核、法律服務和保持合規計畫。
v 業務管理和一般行政活動。
v 在某些情況下，我們還可能將病患資訊披露給其他提供者或健康計畫，供其進行醫療保健作業。
D. 其他使用及披露。作為治療、付款和醫療保健作業的一部分，我們還可能出於下列目的，使用或披露您受保護的健康資訊：
v 提醒您手術日期。
v 通知您潛在的治療選擇或選項。
v 通知可能與您有利益關係的健康相關保險金或服務事宜。
v 聯絡您為中心或與中心相關之事業基金籌款。如果您不希望因籌款原因被聯絡，請聯絡我們的隱私官。
II. 未經授權准許或沒有反對機會的治療、付款和醫療保健作業之外的使用及披露
聯邦隱私規定允許我們出於某些原因，無需經過您的准許或授權即可使用或披露您受保護的健康資訊，次等原因包括：
A. 法律要求之情形。任何聯邦、州或當地法律如有要求，我們將披露您受保護的健康資訊。
B. 存在公共健康風險之情形。我們可能出於公共活動和目的等原因，披露您受保護的健康資訊：
v 經法律准許，用於防止、控制或報告疾病、受傷或殘疾。
v 經法律准許或要求，用於報告出生或死亡等重大事件。
v 經法律准許或要求，用於執行公共健康監測、調查和干預。
v 用於收集或報告不良事件及產品缺陷，跟蹤 FDA 監管產品，啟動 FDA 的產品召回、維修或更換，以及開展上市後監測。
v 經法律授權，用於通知已暴露於某種傳染病或可能存在接觸或傳播某種疾病之風險的個人。
v 經法律准許或要求，用於向雇主報告其下屬勞工的相關資訊。
C. 用於報告虐待、忽視或家庭暴力。如果我們認為病患是虐待、忽視或家庭暴力之受害者，可能會通知政府機構。僅當法律特別要求或授權，或病患同意披露時，我們才會作出此類披露。
D. 用於執行健康監督活動。我們可能向健康監測機構披露您受保護的健康資訊，供下列活動之用：審計；民事、行政或刑事調查、訴訟；許可或紀律處分；或經法律授權之其他合理必要活動。如果您是某項調查的主體，且您的健康資訊與您接收醫療保健或公共保險金無直接關聯，則我們不會披露您的健康資訊。
E. 與司法程序和行政訴訟相關之情形。我們可能響應法院或行政法庭之命令，按此類命令的明確授權，在任何司法程序或行政訴訟過程中披露您受保護的健康資訊。在某些情況下，如果我們得到滿意的保證，確定您已收到請求相關通知或已盡力獲得保護令，則我們可能在州法律授權之範圍內，響應傳訊而披露您受保護的健康資訊。
F. 出於法律執行之目的。我們可能出於法律執行之目的，向法律執行官員披露您受保護的健康資訊，具體情形如下：
v 應法律要求用於報告某些類型的創傷或其他身體傷害。
v 依據法令、法院授權書、傳訊、傳喚或類似流程。
v 出於識別或尋找嫌疑犯、逃犯、重要目擊證人或失蹤人員等目的。
v 在有限的某些情形下，如您是某樁犯罪的受害人時。
v 對法律執行官員而言，如果中心懷疑您的死亡是犯罪行為所致。
v 在緊急情形下為報告犯罪情形。
G. 供驗屍官、喪葬承辦人及器官捐獻使用。我們可能出於識別目的而向驗屍官或法醫披露受保護的健康資訊以確定死因，或向驗屍官或法醫披露資訊以執行法律授權之其他職責。我們亦可能按法律授權，向喪葬承辦人提供受保護的健康資訊，以准許喪葬承辦人履行其職責。我們可能在合理預期死亡時披露此類資訊。受保護的健康資訊可能出於屍體器官、眼組織或組織捐獻等目的而使用及披露。
H. 出於研究目的。我們可能使用或披露您受保護的健康資訊以用於研究，前提是供研究之使用或披露已由機構審查委員會或隱私委員會批准，此委員會負責審核研究提案和研究方案，確定您受保護的健康資訊之隱私問題。
I. 在出現嚴重威脅健康或安全的情形下。在符合適用法律和道德行為標準的前提下，我們可能使用或披露您受保護的健康資訊，但僅在我們善意認為此類使用或披露是為防止或降低對您健康或安全或對公眾健康和安全的嚴重和緊急威脅。
J. 用於特定政府職能。在某些情況下，聯邦法規會授權中心使用或披露您受保護的健康資訊，以促進與下列事項相關之特定政府職能：軍事和退伍老兵活動、國家安全和情報活動、總統及其他要員保護服務、醫療適用性之確定、教養院以及法律執行監管情形。
K. 用於勞工賠償。中心可能披露您的健康資訊，以遵守勞工賠償法或類似計畫。
III. 未經授權准許但有機會反對之使用及披露
A. 我們可能將您受保護的健康資訊披露給您的家人或密友，只要此人與您的手術或手術相關付款具有直接關聯。我們亦可能就您的位置、狀況或死亡情況，披露您的資訊，從而嘗試尋找或通知您的家人或其他涉及您的護理的人員。
B. 您可以反對此等披露。如您不反對此等披露，或我們可從實際情況推斷出您並不反對，或我們透過職業判斷確定，我們將直接相關的資訊披露給涉及您護理的人員符合您最佳利益，則我們可能如上所述，披露您受保護的健康資訊。
IV. 您授權的使用及披露
除上述情形外，我們未經您書面授權，不會披露您的健康資訊。除非我們已依據授權採取動作，否則您可隨時透過書面形式撤銷您的授權。
V. 您的權利
您對自己的健康資訊具有下列權利：
A. 檢查和複製您受保護的健康資訊之權利。您可在我們保管您受保護的健康資訊期間，檢查和獲取指定記錄集中包含的此資訊的副本。「指定記錄集」包含醫療和收費記錄，以及您的醫師和中心用於對您做出決定的任何其他記錄。
但依據聯邦法律，您不得檢查或複製下列記錄：心理治療記錄；合理預計或用於民事、刑事或行政訴訟而彙編的資訊；以及依據法律禁止存取的受保護的健康資訊。依據具體情況，您可能有權對拒絕存取的決定提出審核。
如果憑藉我們的職業判斷，確定您所申請的查閱可能會危及您的生命或安全，或其他人的生命或安全，或很可能對資訊中提及的其他人造成重大損害，則我們可能拒絕您檢查或複製您受保護的健康資訊的申請。您有權申請對此決定予以核查。
如需檢查和複製您的醫療資訊，您必須向隱私官提交一份書面申請，其聯絡資訊列於本通知末頁處。如果您請求資訊副本，我們可能向您收取複製、遞送費用或因遵循您的請求而產生的其他費用。
如果您對查閱自己的醫療記錄存有問題，請聯絡我們的隱私官。
B. 申請限制使用及披露您受保護的健康資訊的權利。您可以出於治療、付款或醫療保健作業等目的，要求我們不得使用或披露您受保護的健康資訊中的一部分。對於可能參與您的護理的家人或朋友，或出於本隱私權實施條例通知中所述之通知目的，您亦可要求我們不得向他們披露您的健康資訊。您的申請必須述明所申請的具體限制以及您希望對誰加以限制。
中心不一定會同意您申請的限制。如果我們拒絕您對某項限制的申請，將會通知您。如果中心確實同意所申請的限制，則我們不會違背此限制而使用或披露您受保護的健康資訊，除非是提供緊急治療所必需之情形。在某些情況下，我們可能終止對限制達成的協定。您可透過聯絡隱私官申請限制。
C. 請求以替代方式從我們接收機密通訊的權利。您有權請求我們以某些方式與您通訊。我們會對合理的請求予以遵從。我們可能透過詢問您有關如何處理付款或替代地址或其他聯絡方法之具體情形，以決定是否予以調整。我們不會要求您對請求予以解釋。請求必須以書面形式向我們的隱私官發出。
D. 要求醫師修改您受保護的健康資訊之權利。您可在我們保管您受保護的健康資訊期間，請求在指定記錄集中對此資訊進行修訂。在某些情況下，我們可能拒絕您的修訂請求。如果我們拒絕您的修訂請求，您有權向我們提出反對聲明，我們可能對您的聲明予以辯駁，並向您提供任何此類辯駁之副本。修訂請求必須以書面形式發出，並提交給我們的隱私官。在此書面請求中，您還必須提供用以支援所請求之修訂的原因。
E. 獲得解釋的權利。您有權請求中心就其對您受保護的資訊之特定披露予以解釋。此權利適用於除本隱私權實施條例通知中所述之治療、付款或醫療保健作業等目的以外的披露。我們也不需要對下列披露予以解釋：您請求的披露；您透過簽署授權書同意的披露；對中心名錄、涉及您的護理之朋友或家人的披露；或我們無需您授權便准許進行的某些其他披露。解釋請求必須以書面形式向我們的隱私官發出。請求應注明尋求解釋的時間期限。我們不必對 2003 年 4 月 14 日之前發生的披露予以解釋。您亦不可對超過 6 年時間的披露發出解釋請求。我們將對任意12 個月期間您的首次請求免費提供解釋。後續解釋請求將按合理費用收取。
F. 獲得此通知之紙質副本的權利。我們將應請求提供此通知之單獨紙質副本，即使您已經獲得通知副本，或已透過電子方式同意接受此通知。
VI. 我們的職責
法律要求中心對您的健康資訊保密，並向您提供此通知，述明我們的職責和隱私權實施條例。我們必須遵守此通知的條款，次等條款可能不時進行修改。我們保留變更此通知之條款，並使新通知規定對我們保管的所有受保護健康資訊生效的權利。如果中心變更其通知，我們將透過普通郵件遞送或專人聯絡，向您提供修訂版通知副本。
VII. 投訴
如果您認為自己的隱私權受到侵犯，有權向中心以及衛生與人類服務部提出投訴。您可以使用下列聯絡資訊，以口頭或書面方式聯絡中心的隱私官，向中心投訴。我們鼓勵您就您資訊的隱私方面表達任何疑問。您不會因提出投訴而受到任何形式的報復。
VIII. 聯絡人
對於所有涉及聯邦隱私標準下的病患隱私和權利問題，中心聯絡人均為隱私官。有關此通知涵蓋之事項的相關資訊，可透過聯絡隱私官發出請求。對中心的投訴可遞送給隱私官，地址如下：
River Valley 門診手術中心
45 Salem Turnpike
Norwich, CT 06360
收件人：隱私官
隱私官聯絡電話為：(860) 859-9948。
IX. 生效日期
此通知生效日期為 2013 年 7 月。